【１】何についての相談ですか？ （1）歯並びについて ┗ a)前歯のみ数本 b)前歯上下 c)全体的なもの （2）歯の色について ┗ a)すでに被せている歯 b)被せものも虫歯もない歯 c)以前虫歯の治療した歯 d)変色か着色か不明のもの （3）金属を白い物に変えたい ┗ a)小さなつめもの b)全体を被せたもの c)ブリッジ （4）歯ぐきの黒ずみについて （5）その他 【２】治療内容について （1）詳しい内容が知りたい ┗ a)メール b)TEL c)資料送付 （2）治療期間の希望について ┗ a)1ヶ月以内 b)2～3ヶ月 c)4～6ヶ月 d)6ヶ月以上可 （3）見積りを知りたい （4）予算について ┗ a)相場がわからない b)5万円以内 c)5～10万円 d)10～20万円 e)20万～30万 f)30万円以上可 【３】治療法について （1）保険内でやりたい （2）保険がきかない部分は保険外でよい （3）保険外のよいものを希望 （4）保険のしくみがよくわからない 【４】写真 気になる部位の写真がある方は、写真を添付していただくと、より具体的な回答ができる場合があります。 写真1: 写真2: 写真3: 写真4: 写真5: 【５】返信用メールアドレス(必須） 【６】TEL 【２】（1）b)の方のみ 【７】住所 【２】（1）c)の方のみ 備考
