【1】何についての相談ですか? (1)歯並びについて ┗ a)前歯のみ数本 b)前歯上下 c)全体的なもの (2)歯の色について ┗ a)すでに被せている歯 b)被せものも虫歯もない歯 c)以前虫歯の治療した歯 d)変色か着色か不明のもの (3)金属を白い物に変えたい ┗ a)小さなつめもの b)全体を被せたもの c)ブリッジ (4)歯ぐきの黒ずみについて (5)その他 【2】治療内容について (1)詳しい内容が知りたい ┗ a)メール b)TEL c)資料送付 (2)治療期間の希望について ┗ a)1ヶ月以内 b)2~3ヶ月 c)4~6ヶ月 d)6ヶ月以上可 (3)見積りを知りたい (4)予算について ┗ a)相場がわからない b)5万円以内 c)5~10万円 d)10~20万円 e)20万~30万 f)30万円以上可 【3】治療法について (1)保険内でやりたい (2)保険がきかない部分は保険外でよい (3)保険外のよいものを希望 (4)保険のしくみがよくわからない 【4】写真 気になる部位の写真がある方は、写真を添付していただくと、より具体的な回答ができる場合があります。 写真1: 写真2: 写真3: 写真4: 写真5: 【5】返信用メールアドレス(必須) 【6】TEL 【2】(1)b)の方のみ 【7】住所 【2】(1)c)の方のみ 備考